Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Uw inschrijving is definitief als u voor uw intake bij ons bent geweest. Voor spoedeisende zaken tot die tijd wordt u verzocht met uw huidige tandarts of de dienstdoende tandarts contact op te nemen.

We streven ernaar om de mondgezondheid van onze patiënten zo optimaal mogelijk te laten zijn. Regelmatig voor controle komen is hiertoe nodig willen we dit doel samen kunnen bereiken. Past ons motto bij u?

Dan bent u van harte welkom

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.